長野家庭裁判所松本支部へ、相続放棄申述受理の申立をした際に送られてきた照会書・回答書の実例です（必要事項のみを抜粋しています）。申述人は被相続人の子で、相続開始から３か月以内の申立てであるため照会事項はごく簡単になっています。
※なお，この書面末尾の押印は申述書に使用した印鑑で押印してください。
１．あなたは被相続人○○○○さんとどういう身分関係にありましたか。
(1)配偶者 (2)子 (3)親 (4)祖父母 (5)兄弟姉妹 (6)甥・姪 (7)孫
２．あなたは被相続人の死亡をいつ知りましたか。
平成 年 月 日
３．あなたは被相続人の死亡をどのような経緯で知りましたか。
(1)死亡の場に立ち会った (2)死亡の連絡を受けた
４．あなたについて被相続人に関する相続が開始したことは，いつどのような経緯で知りましたか。
平成 年 月 日
知った経緯（ ）
５．あなたは，遺産の全部又は一部について，これまでに，処分，隠匿又は消費したこと（例えば，遺産の土地を売却したり，預金をおろして使ったりしたこと）がありますか。
(1)ある。
具体的に（ ）
(2)ない。
６．あなたが本件申述をした理由は何ですか。（複数回答可）
(1)被相続人から生前に贈与を受けている (2)生活が安定している
(3)遺産が少ない (4)遺産を分散させたくない
(5)被相続人の債務超過 (6)被相続人とはもう関わりたくない
(7)その他（ ）
７．本件申述は，あなたの真意に基づくものですか。
(1)はい (2)いいえ
８．本件申述書の署名押印はあなたがしたものですか。
(1)はい (2)いいえ (3) ( )に頼んでしてもらった。
上記の通り回答します。
平成 年 月 日
住所
氏名 （印）
※平日昼間に連絡が取れる電話番号等 （ ）
